Oldaltérkép

Eb összeírás adatlap 2015

 

Az eb tulajdonosa:

Név:…………………………………………………………………………………………………………………

Lakcím………………………………………………………………………………………………………………

 

Az eb tartója:

Név:…………………………………………………………………………………………………………………

Lakcím:……………………………………………………………………………………………………………..

Telefon:……………………………………………………………………………………………………………..

e-mail cím:…………………………………………………………………………………………………………

 

Az eb fajtája:

Neme:………………………………………………

Születési ideje:…………………………………….

Színe:……………………………………………….

Hívóneve:………………………………………….

 

Az eb tartási helye:

 

Transzponder (Chip):

Van                         Nincs

Száma:…………………………………………….

Beültetés időpontja:………………………………

Beültető állatorvos neve:…………………………………………………………………………………………

Kamarai bélyegző száma::……………………….

 

Ivartalanított: 

Igen                         Nem

Ideje:……………………………

az ivartalanító állatorvos neve:………………………………………………………………………………….

Kamarai bélyegző száma:…………………...........

 

Oltási könyv:

Van                         Nincs

Száma:…………………….

Kiállító állatorvos neve:………………………………………………………………………………………….

Kamarai bélyegző száma:……………………………………………………………………………………….

 

Veszettség elleni legutóbbi oltás:

Ideje:……………………………………………………..

Oltóanyag neve:………………………………………....

Oltóanyag gyári száma:………………………………...

Az oltást végző állatorvos neve:……………………………………………………………………………….

Kamarai bélyegző száma:…………………………………

 

Veszettség gyanúja miatt volt-e megfigyelés alatt?

Igen                         Nem

Időpontja:………………………………

 

Kisállatútlevél:             

Van                         Nincs

Az útlevél száma:…………………………………………..

Kiállítás időpontja:…………………………………………

Kiállító állatorvos neve:……………………………………

Kamarai bélyegző száma:…………………………………

 

Veszélyessé minősítés ténye:

Igen                         Nem

Időpontja:……………………………………………………

 

Caption